分级诊疗是深化医改的,我国分级诊疗制度运行

分级诊疗制度是优化和完善医疗卫生服务体系的重要举措。为加快构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医秩序,我国各省市因地制宜,出台的方案各有侧重,取得了阶段性成果:上海市以“1 1 1”的签约医疗机构组合为突破口;厦门市以“慢病先行,三师共管”为纽带实现大医院和社区医院的衔接;江苏省通过组建医疗联合体在内部实行资源共享;宜昌市实行“互联网 分级诊疗”,搭建分级诊疗转诊协作服务平台。但统计结果显示,2016年1—10月,全国医院总诊疗人次为26.3亿,同比提高5.1%;基层医疗卫生机构为35.6亿人次,同比下降1.1%;医院出院人次数13920.8万,同比提高8.1%;基层医疗卫生机构3278.2万人,同比提高3.2%。可见,更多的医疗服务仍然集中于医院,分级诊疗制度仍处于探索和攻坚阶段。

分级诊疗制度是优化和完善医疗卫生服务体系的重要举措。实现医疗、医保、公共卫生等系统之间的对接功能,从而提高医疗服务效率,保证分级诊疗的方便快捷。

随着我国医疗改革的不断深入,医改已经进入深水区。不少医改试点都在寻求医改的动力、方向和突破口,究竟什么模式才能带领我们平稳度过改革深水区呢?从世界各国的改革经验和我国的医改目标来看,分级诊疗是牵动我国目前医疗改革的“牛鼻子”。

分级诊疗制度实施的关键问题

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仅靠行政手段强推无法成功

三医联动机制不健全。分级诊疗是涉及卫生计生、医疗保险、物价、发展改革和药品保障等多个部门的长期系统工程,在实施过程中必然会受到政治、社会、经济、多方利益冲突的影响。实行医疗、医保、医药三医联动是推进分级诊疗的关键路径,但是我国三医联动的动力机制不健全,医疗卫生领域的人事编制、绩效考核、收入分配、法人治理等深层次体制机制改革单兵突进,缺乏部门之间的协同合作,尤其是医保支付方式改革、医药购销领域秩序规范落后于医疗卫生服务体系改革进度,严重制约了分级诊疗制度的整体推进。

分级诊疗制度是优化和完善医疗卫生服务体系的重要举措。为加快构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医秩序,我国各省市因地制宜,出台的方案各有侧重,取得了阶段性成果:上海市以“1 1 1”的签约医疗机构组合为突破口;厦门市以“慢病先行,三师共管”为纽带实现大医院和社区医院的衔接;江苏省通过组建医疗联合体在内部实行资源共享;宜昌市实行“互联网 分级诊疗”,搭建分级诊疗转诊协作服务平台。但统计结果显示,2016年1—10月,全国医院总诊疗人次为26.3亿,同比提高5.1%;基层医疗卫生机构为35.6亿人次,同比下降1.1%;医院出院人次数13920.8万,同比提高8.1%;基层医疗卫生机构3278.2万人,同比提高3.2%。可见,更多的医疗服务仍然集中于医院,分级诊疗制度仍处于探索和攻坚阶段。

建立分级诊疗制度,旨在引导合理就医流向,形成有序的诊疗模式。如果仅靠行政手段强制推行,患者不愿去,基层机构接不住,必定无法成功。要统筹解决好基层机构服务能力和服务模式不适应、医保付费和医疗价格政策不配套、医疗机构之间信息不共享等问题,多措并举,打好“组合拳”。

推行分级诊疗缺乏激励机制。我国目前推行的分级诊疗制度主要由卫生行政部门主导,采取行政化手段规划配置医疗卫生服务体系,定位各级医疗卫生机构,并采取半强制性措施促使患者有序就医。这种行政化分级诊疗制度呈现被动状态,未形成有效的激励机制。主要原因有:长效财政补偿机制缺失。政府的基本投入责任未完全落实,分级诊疗给医疗卫生机构带来成本增量和政策性亏损,尚未形成以质量、效率为标准的补偿机制。医疗服务价格形成机制滞后。未形成以成本和收入结构变化为基础的动态调整机制,无法缓解各级医疗卫生机构因技术复杂程度与资源消耗等带来的新增压力,不能体现医务人员的技术价值。绩效考核和薪酬分配机制不合理。各级医疗卫生机构医务人员的收入差距较大,基层医疗机构的全科医生承担公共卫生服务和基本医疗服务两方面工作,其薪酬待遇远低于城市医院的医生。团队签约服务费补偿机制不完善,主观能动性下降。

分级诊疗制度实施的关键问题

葡京赌王网,一是完善区域卫生规划,优化医疗资源配置。要统筹城乡医疗卫生服务体系建设,制定完善区域卫生规划,在增加资源总量的同时,优化资源配置,推动医疗卫生资源下沉,促进城乡之间、区域之间协调发展。进一步明确各级各类医疗机构的功能定位和服务范围,建立科学合理的分级分工协作机制,推进接续性医疗服务体系建设。同时,优化公立医院布局结构,大力发展儿童、精神、传染等资源紧缺的专科医疗机构,加快发展康复、护理、临终关怀等长期照护机构,强化公立医院的保基本职能,为分级诊疗制度建设提供强有力的医疗服务支撑体系。

信息化建设落后,卫生资源共享较难。医院信息系统、医保系统、基本公共卫生服务管理系统等多个系统各自独立运行,数据格式不兼容,无法进行数据交换与共享。落后的信息化建设不利于资源纵向流动,难以进行业务协同,降低了医疗卫生服务效率,抑制分级诊疗推进。

三医联动机制不健全。分级诊疗是涉及卫生计生、医疗保险、物价、发展改革和药品保障等多个部门的长期系统工程,在实施过程中必然会受到政治、社会、经济、多方利益冲突的影响。实行医疗、医保、医药三医联动是推进分级诊疗的关键路径,但是我国三医联动的动力机制不健全,医疗卫生领域的人事编制、绩效考核、收入分配、法人治理等深层次体制机制改革单兵突进,缺乏部门之间的协同合作,尤其是医保支付方式改革、医药购销领域秩序规范落后于医疗卫生服务体系改革进度,严重制约了分级诊疗制度的整体推进。

二是提升基层医疗服务能力,转变基层服务模式。建立分级诊疗制度最大的一块短板是基层服务能力薄弱,群众到基层看病不放心,所以大病小病都跑到大医院。因此,要着力补短板,加大对基层的财政投入,支持社会力量办医,新增医疗卫生资源重点投向农村和城市社区,加强基层医疗卫生机构标准化、规范化建设。强化全科医生培养和基层医生培训,提升基层机构医疗服务能力,为城乡居民就近就医创造条件。

分级诊疗制度实施的几点建议

推行分级诊疗缺乏激励机制。我国目前推行的分级诊疗制度主要由卫生行政部门主导,采取行政化手段规划配置医疗卫生服务体系,定位各级医疗卫生机构,并采取半强制性措施促使患者有序就医。这种行政化分级诊疗制度呈现被动状态,未形成有效的激励机制。主要原因有:长效财政补偿机制缺失。政府的基本投入责任未完全落实,分级诊疗给医疗卫生机构带来成本增量和政策性亏损,尚未形成以质量、效率为标准的补偿机制。医疗服务价格形成机制滞后。未形成以成本和收入结构变化为基础的动态调整机制,无法缓解各级医疗卫生机构因技术复杂程度与资源消耗等带来的新增压力,不能体现医务人员的技术价值。绩效考核和薪酬分配机制不合理。各级医疗卫生机构医务人员的收入差距较大,基层医疗机构的全科医生承担公共卫生服务和基本医疗服务两方面工作,其薪酬待遇远低于城市医院的医生。团队签约服务费补偿机制不完善,主观能动性下降。

推广基层机构签约服务模式,建立全科医生与城乡居民以家庭为单位的契约服务关系,由全科医生和健康服务团队负责签约居民的初诊、分诊和双向转诊协调,并提供方便可及的基本医疗服务、公共卫生服务和全程健康管理,促进基层首诊可持续发展,增强基层机构对群众的贴近度和吸引力。

强化顶层设计,促进三医联动。要在顶层设计和总体规划的前提下,加强协同合作,增强改革的整体性、系统性和协同性。加强医疗保障精细化管理,继续深化医保支付方式改革,发挥支付方式在规范医疗服务行为方面的激励约束作用;完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策,适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例,合理引导就医流向。建立稳定连续的药品供应保障体系,保证基层医疗机构的药品能与医院对接。

信息化建设落后,卫生资源共享较难。医院信息系统、医保系统、基本公共卫生服务管理系统等多个系统各自独立运行,数据格式不兼容,无法进行数据交换与共享。落后的信息化建设不利于资源纵向流动,难以进行业务协同,降低了医疗卫生服务效率,抑制分级诊疗推进。

三是建立城乡纵向医疗联合体,畅通“双向转诊”渠道。积极推进城乡医疗卫生机构纵向联合,以城市大型医疗机构为龙头,以纵向医疗资源整合为重点,积极发展区域性医疗联合体,以信息化手段和合理补偿机制,实现医联体内医疗服务资源共享;以县级公立医院为龙头,以人、财、物、服务、信息、管理一体化为核心,探索实施县乡村医疗服务体系一体化改革,建立县乡村医疗卫生机构分工协作机制。制定完善双向转诊制度规范,改革公立医院利益分配机制,建立二级、三级医院与基层机构的便捷转诊通道。进一步完善基本药物制度,为基层就诊和转至基层治疗的患者提供必要的药品保障。

构建分级诊疗长效激励机制。落实政府和市场的可持续补偿机制。根据各级医疗卫生机构的政策性亏损和成本增量进行按时合理的投入,建立以分级诊疗实施效果为主要标准的绩效考核机制,改革基层医疗卫生机构的收支两条线补偿方式,探索收入结余激励机制,增强分级诊疗的经济激励作用。

分级诊疗制度实施的几点建议

四是注重政策引导,充分发挥医保和价格等杠杆作用。完善医保和价格等方面的政策,引导群众“小病到社区、大病到医院、康复回社区”。进一步改革医保支付政策,健全完善参保对象实行基层首诊的相关规定,合理拉开不同级别定点医疗机构的报销差距,医保支付进一步向基层倾斜,促进患者有序就医,提高医疗服务效率。同时,按照医院不同等级,合理确定慢性病治疗、康复和护理医疗服务价格梯度,吸引患者就近、优先选择基层就诊。

以分级诊疗为重点,完善现代化医疗卫生机构运行机制。建立多方参与的医疗服务价格谈判协商机制,根据不同级别医疗卫生机构的功能定位,科学测算服务费用,建立动态调整机制。根据医务人员的职能分工和技术价值合理确定薪酬分配制度,重点向全科医生倾斜。给予基层医疗卫生机构更大的人事决策权和收入分配权,增强其对优秀人才的吸引力。

强化顶层设计,促进三医联动。要在顶层设计和总体规划的前提下,加强协同合作,增强改革的整体性、系统性和协同性。加强医疗保障精细化管理,继续深化医保支付方式改革,发挥支付方式在规范医疗服务行为方面的激励约束作用;完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策,适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例,合理引导就医流向。建立稳定连续的药品供应保障体系,保证基层医疗机构的药品能与医院对接。

五是加强卫生信息化建设,为分级诊疗提供有力支撑。尽快实现各级各类医疗卫生机构信息系统全覆盖,加强卫生信息化平台建设,以电子健康档案和电子病历为枢纽,将各项业务系统整合、联通起来,支持预约挂号、双向转诊、远程会诊、医保费用结算等。加快发展远程医疗,积极探索“基层检查、上级诊断”等有效模式,推动大医院与基层医疗卫生机构之间互联互通、信息共享。

加大信息化建设力度,提高分级诊疗效率。信息化是分级诊疗制度可持续推进的保障。要加快构建区域卫生信息平台,实现各级、各类医疗卫生机构的互联互通,推动优质医疗资源纵向流动;实现医疗、医保、公共卫生等系统之间的对接功能,从而提高医疗服务效率,保证分级诊疗的方便快捷。

构建分级诊疗长效激励机制。落实政府和市场的可持续补偿机制。根据各级医疗卫生机构的政策性亏损和成本增量进行按时合理的投入,建立以分级诊疗实施效果为主要标准的绩效考核机制,改革基层医疗卫生机构的收支两条线补偿方式,探索收入结余激励机制,增强分级诊疗的经济激励作用。

单兵突进难奏效 形成合力易攻坚

以分级诊疗为重点,完善现代化医疗卫生机构运行机制。建立多方参与的医疗服务价格谈判协商机制,根据不同级别医疗卫生机构的功能定位,科学测算服务费用,建立动态调整机制。根据医务人员的职能分工和技术价值合理确定薪酬分配制度,重点向全科医生倾斜。给予基层医疗卫生机构更大的人事决策权和收入分配权,增强其对优秀人才的吸引力。

分级诊疗涉及面广、政策性强,看似在“分”,实质在“整”,单兵突进难以奏效。这是一项系统工程,必须统筹各方力量,密切配合、齐心协力、共同推进,才能有效攻坚克难。

加大信息化建设力度,提高分级诊疗效率。信息化是分级诊疗制度可持续推进的保障。要加快构建区域卫生信息平台,实现各级、各类医疗卫生机构的互联互通,推动优质医疗资源纵向流动;实现医疗、医保、公共卫生等系统之间的对接功能,从而提高医疗服务效率,保证分级诊疗的方便快捷。

完善分级诊疗模式,必须医疗、医保、医药联动改革。医疗是根本,医保是基础,医药是关键,三者具有很强的关联性。建立分级诊疗制度,必须坚持“三医”联动改革,使医疗、医药、医保相互衔接、相互促进,让医疗服务能够大医院放得下、基层机构接得住、老百姓信得过。

(作者单位:安徽医科大学)

破解基层人才短缺难题,必须多渠道发力、重心下移。当前,影响分级诊疗的主要矛盾是基层人才问题,全科医生数量不足,高水平全科医生严重短缺,这也是群众不放心就医、影响基层首诊的重要原因。而人才培养有个过程,同时还有一个如何让高水平人才留得住、干得好的问题。这就需要综合施策,形成有效的人才培养、引进、使用和激励约束机制。通过规范化培训、转岗培训和定向培养等多种方式,加快全科医生队伍建设,提高基层医务人员素质和技能。进一步完善政策措施,鼓励医师到基层多点执业,定期开展诊疗活动,把更多的人才引向基层。加快推进人事薪酬制度改革,合理提高医务人员待遇,适度拉开收入分配差距,激发医务人员爱岗敬业、提高技能、服务基层和群众的积极性。

实施全过程健康管理,必须办医、行医、就医观念协同转变。构建分级诊疗制度,就是要改变“重医轻防”,使之成为一个全面健康管理系统,致力于提高全民健康水平。随着人口老龄化和现代疾病谱的变化,慢病种类越来越多,患病人群不断增加,亟需实施融预防、治疗、康复、健康促进于一体的全过程健康管理,这既涉及到“医”,也涉及到“患”,需要办医、行医、就医等各方的共同努力。从政府办医角度看,要更加重视预防治未病,推进“互联网 ”管理健康,推动专业公共卫生机构、基层医疗卫生机构和医院之间的协作,实现功能互补、防治结合。从基层医疗卫生机构角度看,要以全面健康管理为目标,通过契约服务的方式,为居民提供连续、安全、有效的综合医疗卫生服务和慢性病管理。从患者角度看,要提升对疾病防治知识和医学科学的认识,改变传统就医习惯,合理选择就诊机构,加强自我健康管理与促进。

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